InsCor: um método simples e acurado para avaliação do risco em cirurgia cardíaca / InsCor: a simple and accurate method for risk assessment in heart surgery

FUNDAMENTO: Escores de risco apresentam dificuldades para obter o mesmo desempenho em diferentes populações. OBJETIVO: Criar um modelo simples e acurado para avaliação do risco nos pacientes operados de doença coronariana e/ou valvar no Instituto do Coração da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP). MÉTODOS: Entre 2007 e 2009, 3.000 pacientes foram operados consecutivamente de doença coronariana e/ou valvar no InCor-HCFMUSP. Desse registro, dados de 2/3 dos pacientes foram utilizados para desenvolvimento do modelo (técnica de bootstrap) e de 1/3 para validação interna do modelo. O desempenho do modelo (InsCor) foi comparado aos complexos 2000 Bernstein-Parsonnet (2000BP) e EuroSCORE (ES). RESULTADOS: Apenas 10 variáveis foram selecionadas: Idade > 70 anos; sexo feminino; cirurgia de revascularização coronariana + valva; infarto de miocárdio < 90 dias; reoperação; tratamento cirúrgico da valva aórtica; tratamento cirúrgico da valva tricúspide; creatinina < 2mg/dL; fração de ejeção < 30%; e eventos. O teste de Hosmer Lemeshow para o InsCor foi de 0,184, indicando uma excelente calibração. A área abaixo da curva ROC foi de 0,79 para o InsCor, 0,81 para o ES e 0,82 para o 2000BP, confirmando que os modelos são bons e similares na discriminação. CONCLUSÕES: O InsCor e o ES tiveram melhor desempenho que o 2000BP em todas as fases da validação; pórem o novo modelo, além de se identificar com os fatores de risco locais, é mais simples e objetivo para a predição de mortalidade nos pacientes operados de doença coronariana e/ou valvar no InCor-HCFMUSP.

BACKGROUND: Risk scores show difficulties to attain the same performance in different populations. OBJECTIVE: To create a simple and accurate risk assessment model for patients submitted to surgery due to coronary and/or valvular disease at Instituto do Coração da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP). METHODS: Between 2007 and 2009, 3,000 patients were submitted to surgical procedure due to coronary artery and/or valvular disease at InCor-HCFMUSP. From this record, data of 2/3 of the patients were used for model development (bootstrap technique), and 1/3 for internal validation of the model. The performance of the model (InsCor) was compared to the 2000 Bernstein-Parsonnet (2000BP) and EuroSCORE (ES) complexes. RESULTS: Only 10 variables were selected: age > 70 years, female sex; coronary revascularization + valve, myocardial infarction < 90 days; reoperation; surgical treatment of aortic valve; surgical treatment of tricuspid valve; creatinine < 2mg/dL; ejection fraction < 30%, and events. The Hosmer Lemeshow test for the InsCor was 0.184, indicating excellent calibration. The area under the ROC curve was 0.79 for the InsCor, 0.81 for the ES and 0.82 for 2000BP, confirming that the models are good and have similar discrimination. CONCLUSIONS: The InsCor and ES performed better than 2000BP at all stages of validation, but the new model, in addition to showing identification with the local risk factors, is simpler and more objective for mortality prediction in patients undergoing surgery due to coronary and/or valvular disease at InCor-HCFMUSP.

Risk factors of mortality in nine years of follow-up after dynamic cardiomyoplasty

OBJETIVO: Analisar, retrospectivamente, a sobrevivência dos pacientes submetidos a cardiomioplastia dinâmica, determinando a influência de fatores pré, intra e pós-operatório e o comportamento da fraçäo de ejeçäo conforme o modo de estimulaçäo. MÉTODO: Foram analisados 43 pacientes submetidos a cardiomioplastia dinâmica, no período de maio de 1988 a setembro de 1997. A classe funcional III foi predominante (81,4 por cento). A fraçäo de ejeçäo média do VE foi de 19,37±3,48 por cento. A mortalidade hospitalar foi de 2,2 por cento e 39 pacientes, que completaram o período de condicionamento, tiveram seguimento médio de 46±26 meses. Vinte e oito pacientes foram mantidos predominantemente sob estimulaçäo em modo 1:1 e 11 pacientes foram mantidos predominantemente sob estimulaçäo em modo 1:2. RESULTADOS: A sobrevivência foi de 9 por cento em nove anos. As causas de óbito foram progressäo da insuficiência cardíaca e morte súbita. A classe funcional, o índice de resistência vascular pulmonar e o modo de estimulaçäo foram identificados como fatores independentes de prognóstico. A manutençäo da melhora da fraçäo de ejeçäo do VE em relaçäo ao pré-operatório foi mais consistente ao longo do período estudado, quando o enxerto muscular foi estimulado em modo 1:2. CONCLUSAO: Os resultados tardios da cardiomioplastia dinâmica säo limitados pela alta incidência de morte súbita e de óbitos decorrentes da progressäo da doença de base. A sobrevivência é influenciada pela condiçäo clínica pré-operatória e pelo modo de estimulaçäo do enxerto. O desempenho do enxerto muscular é mais satisfatório a longo prazo quando submetido à estimulaçäo modo 1:2.

A insuficiência da valva aórtica na dissecçäo crônica da aorta proximal: troca ou reconstruçäo valvar? / Aortic valve insufficiency in chronic dissection of proximal aorta: valve replacement or reconstruction?

Com o objetivo de avaliar os resultados clínicos e ecocardiográficos tardios obtidos com a correçäo da insuficiência aórtica decorrente da dissecçäo crônica da aorta proximal, foram estudados 48 pacientes consecutivos operados entre janeiro de 1980 e dezembro de 1989, separados em 2 grupos de 24 pacientes cada. Grupo A - pacientes nos quais a valva aórtica foi preservada pela "resuspensäo comissural"; Grupo B - pacientes nos quais a valva aórtica foi substituída. Na avaliaçäo ecocardiográfica pré-operatória, os pacientes do Grupo B apresentavam grau de insuficiência aórtica, diâmetros ventriculares (sistólico e diastólico) e da aorta ascendente significativamente maiores do que os do Grupo A (p=0,03), sendo comparáveis nos demais parâmetros. A mortalidade hospitalar foi 12,5 por cento no Grupo A e de 4,17 por cento no Grupo B e a sobrevida aos 7 anos, respectivamente, 75,75 por cento + ou -9,82 por cento e 82,72 por cento + ou - 7,87 por cento (NS). A avaliaçäo clínica mostrou que, no pós-operatório, houve melhora significativa (p<0,001) e semelhante dos parâmetros dos dois grupos. A comparaçäo ecocardiográfica pré e pós-operatória tardia mostrou, da mesma forma, reduçäo importante dos diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo e no diâmetro da aorta (p<0,05), mantendo-se inalteradas as fraçöes de encurtamento e de ejeçäo ventriculares nos pacientes dos dois grupos. Nos pacientes do Grupo A, entretanto, houve persistência de insuficiência aórtica residual (p=0,03). Os autores concluem que, com as duas técnicas empregadas, o tratamento cirúrgico da dissecçäo da aorta ascendente com insuficiência aórtica associada permite sobrevida imediata e tardia satisfatórias e nítida melhora funcional. Nos pacientes do Grupo A, a insuficiência aórtica residual detectada à ecocardiografia näo produziu sintomas ou repercussäo hemodinâmica tardios e, desta forma, preconizam a preservaçäo da valva, sempre que tecnicamente possível.

Características da estimulaçäo de enxertos musculares utilizados na assistência circulatória / Stimulation characteristics of skeletal muscles used in circulatory assistance

Na cardiomioplastia e na assistência, enxertos musculares esqueléticos, estimulados artificialmente em sincronia com o coraçäo, säo utilizados como substitutos da funçäo miocárdica. Neste trabalho säo analisados os parâmetros eletrofisiológicos envolvidos na estimulaçäo muscular esquelética, bem como as características dos sistemas de estimulaçäo atualmente empregados na cardiomioplastia. No Instituto do Coraçäo, em estudo experimental em cäes, observou-se a importância de realizaçäo de séries de pulso e de valores da energia de estimulaçäo superiores ao limiar de força máxima, para a obtençäo de uma contraçäo eficiente do enxerto muscular, aguda e cronicamente. Paralelamente, a experiência obtida com a utilizaçäo da cardiomioplastia no tratamento de 12 pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada, mostrou a necessidade de níveis de energia elevados na estimulaçäo crônica dos enxertos musculares, com o emprego de eletrodos de implantaçäo intra-muscular justa-neural. Destaca-se ainda a importância da manutençäo de um intervalo de sincronizaçäo adequado entre a contraçäo muscular esquelética e a contraçäo miocárdica, para a obtençäo de um aumento da contratilidade das câmaras ventriculares na cardiomioplastia

Bases experimentais da utilizaçäo da cardiomioplastia no tratamento da insuficiência miocárdica / Experimental bases of the use of cardiomyoplasty in tho treatment of myocardial insufficiency

A cardiomioplastia é uma técnica que utiliza exertos musculares esqueléticos, estimulados sincronamente ao coraçäo, para substituir, ou envolver o miocárdio. O objetivo deste trabalho foi analisar as características contráteis e a resistência a fadiga do músculo grande dorsal normal e estimulado cronicamente, bem como avaliar a eficiência da cardiomioplastia como método de suporte circulatório. Treze cäes foram estudados, após condicionamento elétrico do músculo grande dorsal esquerdo, por período de 6 semanas. Sete deles foram submetidos a medida isométrica da força exercida pelos músculos condicionados e pelos controles contralaterais e a estudo morfológico. Os parâmetros ideais de estimulaçäo foram semelhantes para os músculos normais e os condiconados. Os músculos condicionados, constituídos, predominantemente, de fibras de açäo lenta, apresentaram uma força de amplitude menor (-27%) e um tempo de contraçäo mais longo (+32%). Por outro lado, as curvas de fadiga dos músculos normais, constituídos de fibras mistas, mostraram a queda inicial da força de contraçäo e valores estáveis, após 30 minutos, inversamente proporcionais a freqüência das contraçöes, resultados em um mesmo índice tensäo-tempo (18 ñ 2 KgF. seg/min). Já os músculos condicionados apresentaram um desempenho estável nas mesmas freqüências, mantendo um índice tensäo-tempo elevado (68 ñ 6 KgF. seg/min). Os outros 6 animais foram submetidos a cardiomioplastia, sendo estudados hemodinâmica e ecocardiograficamente, após a induçäo de disfunçäo miocárdica. Com a estimulaçäo do músculo esquelético, observou-se a elevaçäo do índice cardíaco em 35ñ4% (p < 0,01), associada a queda da pressäo capilar pulmonar. O aumento da fraçäo de ejeçäo foi documentado (51 ñ 3%), inclusive quando o enxerto foi colocado apenas sobre o ventrículo esquerdo (p < 0,01). Em conclusäo: 1) os músculos esqueléticos säo capazes de manter atividade semelhante ao trabalho cardíaco, com um desempenho que depende de sua capacidade aeróbica; 2) estimulaçäo crônica leva a transformaçäo adaptativa das fibras musculares, aumentando a sua capacidade de trabalho aeróbico; 3) a cardiomioplastia pode ser um método alternativo, no tratamento da insuficiência miocárdica, mesmo quando é possível apenas o envolvimento parcial do coraçäo pelo enxerto